Изостављајући процес закључавања, једна грешка је довела до непоправљиве трагедије.
Дана 26. новембра 2025. године у 3:50 часова, дошло је до квара због блокаде аутоматизоване производне линије за штанцање капацитета 1.300 тона у предузећу. Радник за одржавање Ђијанг је ушао у опрему како би очистио и отклонио грешке у калупима. Према националним прописима о безбедности производње и интерном безбедносном систему предузећа, одржавање опреме мора у потпуности да прати процес означавања LOTO Lockout: искључивање главног напајања, искључивање извора енергије, постављање упозорења, самостално постављање личних сигурносних брава од стране оператера, испуштање преосталог притиска из опреме, а затим обављање радова на одржавању.
Међутим, чланови тима на лицу места су углавном имали срећан менталитет, само су притискали дугме за хитне случајеве на лицу места, без искључивања главног напајања, закључавања, постављања знака упозорења о одржавању и без коришћења LOTO сигурносних брава, кукица за продужетке брава или алата за управљање бравама. Одржавање је трајало један сат, у 4:45 ујутру, надзорник производне линије Џоу је ресетовао главни прекидач за хитне случајеве и усмено обавестио оператера да привремено не покреће опрему; због гласне буке радионичких машина и ометања комуникације на лицу места, оператер је погрешно проценио да је одржавање завршено и директно је затворио сигурносна врата опреме и покренуо производну линију за штанцање.
У том тренутку, Ђијанг се још увек налазио у делу алатне машине са калупима. Опрема је тренутно затворила калуп, стварајући огромну силу стискања. Особље за одржавање није имало времена да се евакуише и претрпело је јаку механичку компресију на лицу места. Након 120 спасилаца на лицу места, потврђено је да су погинули упркос напорима.
Детаљна анализа: Четири главне рупе у управљању ЛОТО-ом су се комбиновале и линија безбедности је потпуно изгубљена.
Истражни тим је спровео истрагу на лицу места, пратио видео снимке и испитивао особље, идентификујући вишеструке нивое прекршаја у несрећи, што све указује на систематски квар система за означавање LOTO Lockout предузећа.
Свест запослених о безбедности је била недостајућа и они су уобичајено изостављали основне кораке LOTO-а.
Тим је одавно стекао навику кршења правила „само притискање дугмета за заустављање у случају нужде, без ЛОТО ознаке“. Особље за одржавање је углавном веровало да привремено отклањање квара не захтева гломазан процес закључавања и није знало да прекидач за заустављање у случају нужде само привремено искључује напајање, главно коло је и даље под напоном и да постоји ризик од случајног покретања; радионица није поставила стандардизовану станицу за закључавање управљања (централизовану станицу за управљање закључавањем), сигурносне ормариће, куке за закључавање за више особа, а упозоравајуће налепнице су биле насумично нагомилане, што је запосленима отежавало приступ, додатно подстичући кршење правила рада.
Систем управљања ЛОТО предузећа је имплементиран на папиру.
Предузеће је имало писане процедуре за рад енергетске изолације, али није поделило ексклузивне тачке закључавања за сваку опрему, није обезбедило довољно одговарајућих ЛОТО алата као што су куке за продужетке, браве прекидача и браве вентила за машине за штанцање; није било фиксне радне станице за складиштење брава, број сигурносних брава није био довољан, а није било и куке за продужетке која се међусобно закључава када више људи обавља одржавање, није било могуће постићи закључавање „једна особа - једна брава“ и спојно закључавање.
Обука о безбедности и надзор на лицу места су били потпуно одсутни.
Посебна ЛОТО обука за нове и старе запослене била је само формалност, без стварне праксе заустављања – изоловања – закључавања – провере електричног кола. Током ноћне смене одржавања, није био организован надзорник безбедности са пуним радним временом, није постојао јединствени механизам потврде одржавања међу тимовима, већ је коришћен само усмени пренос информација о раду, што је било склоно одступању информација.
Дневне безбедносне инспекције нису проверавале опасности од кршења ЛОТО прописа.
Инспекција безбедности радионице фокусирала се само на капацитет опреме и никада није проверавала спровођење закључавања у операцијама одржавања. За озбиљне прекршаје, као што су дугорочно необезбеђено одржавање и заобилажење безбедносне заштите, они нису заустављани нити процењивани, и временом је формирана велика безбедносна слепа тачка.
Време објаве: 09. јун 2026.
