Закључавање и обележавање не изолују ефикасно експлозију и повреде

Закључавање и обележавање не изолују ефикасно експлозију и повреде

Припремајући се за одржавање, дежурни оператер претпоставља да је улазни вентил пумпе отворен на основу положаја кључа за вентил. Померио је кључ нормално у односу на тело, мислећи да је затворио вентил. Али вентил је заправо отворен.
Иако су машински инжењери и оператери извршили ознаку за блокирање на пумпи која је уследила у случају несреће, погрешно су веровали да је пумпа била изолована и растерећена. Нису у потпуности потврдили да је пумпа била изолована или празна пре тога.Означавање закључавањаЕфикасноЗакључавање и обележавање (LOTO)процедуре укључују посебне захтеве за преглед опреме како би се утврдила и потврдила ефикасност опреме за закључавање,Ознака за закључавањеопрему и друге мере за контролу енергије.

У интервјуима са оператерима, CSB је открио да понекад утврђују да ли је вентил отворен или затворен на основу положаја кључа вентила. Ако је кључ управан на смер вентила, каже се да је затворен. Ако је кључ паралелан са смером вентила, каже се да је отворен. Технички, сврха кључа није да показује положај вентила, јер се на стаблу вентила налази индикатор положаја који показује да ли је вентил укључен или искључен. Међутим, неки запослени у фабрици често одређују прекидач вентила на основу положаја кључа, делом зато што је кључ очигледнији од индикатора положаја стабла.