Студија случаја 1:
Запослени су вршили поправке на цевоводу пречника 2,4 метра којим је текла врућа нафта. Пре почетка поправки, правилно су закључали и означили пумпне станице, вентиле цевовода и контролну собу. Када су радови завршени и све прегледанозакључавање / обележавањеЗаштитни механизми су уклоњени и сви елементи су враћени у радно стање. У том тренутку, особље контролне собе је обавештено да је посао завршен и затражено им је да покрену систем 5 сати раније него што је било планирано.
Два надзорника, који нису били упознати са раним покретањем, одлучили су да сами прегледају поправке. Морали су да уђу унутар цеви са осветљеним светлима како би извршили инспекцију. Нису извршили никаквузакључавање / обележавањепроцедуре за процес инспекције. Такође су занемаривали да обавесте особље контролне собе о својој одлуци у последњем тренутку да изврши инспекцију. Када су оператери контролне собе покренули систем како је наложено, уље је почело да тече кроз цев, убивши два надзорника.
Време објаве: 30. септембар 2022.
