Шеф одржавања, још један запослени у одржавању и два радника су радили на пројекту реновирања, али у време инцидента само један радник је био у просторији са жртвом. Колега је истрчао из просторије за рендеровање и дозивао помоћ. Није знао где се налази прекидач за укључивање/искључивање сврдла. Био је на зиду отприлике 0,6 м од сврдла, око 2,1 м изнад пода, и био је у подигнутом или „укљученом“ положају. Други радник одмах испред просторије за рендеровање је реаговао, ушао у просторију и искључио зидни прекидач за сврд. Један запослени је изјавио да је прекидач за сврдло коришћен давно, што указује да се зидни прекидач можда нормално не користи за искључивање и укључивање сврдла.
Пословођа одржавања је закључао главни прекидач током демонтаже надземне опреме јер су запослени радили изнад сврдла. Остали радници који су учествовали у раду очигледно нису поставили одвојене, додатне браве. Пословођа је напустио просторију за калуповање како би радио на другом пројекту у другом делу постројења када је демонтажа завршена и након што је наложио радницима да очисте металне остатке. На изласку је скинуо браву и активирао главни прекидач за коло које је опслуживало сврд, а које се налазило у суседној просторији. Пословођа није очекивао да ће неко бити у или близу сврдла, али није могао да види сврд или да посматра раднике у просторији за калуповање када је скинуо браву. Ако се ретко користи, зидни прекидач сврдла би био остављен у положају „укључено“, што је објашњавало зашто се сврд покренуо када...закључавањеје уклоњен и прекидач је затворен.
Није јасно како је жртва стигла до места дуж бушотине где се заплела. Највероватније је ходао или се пењао уз њену падину тражећи вијак и друге металне остатке. У време инцидента није било мердевина у том подручју. Бушотина је била велика и брзо му је повукла ноге нагоре, заплела се и трауматично их пресекла на средини бутина.
Инцидент се догодио око 15:00 часова. Хитна медицинска помоћ је позвана и стигла је у року од 10 минута од инцидента, само 5 минута након пријема позива. Жртва је била будна и свесна своје околине. Болничари су га ставили на кисеоник и започели интравенску линију, жртва је брзо изгубила свест, престала да дише и остала је без пулса. Проглашена је мртвом на лицу места 45 минута након инцидента.
Узрок смрти
Обдукција је описала узрок смрти као „хеморагични шок услед трауматске ампутације ногу“.
Препоруке/Дискусија
Препорука бр. 1: Опремазакључавање/обележавањепроцедуре морају бити у потпуности спроведене, укључујући проверу радног простора како би се осигурало да су сви запослени безбедно позиционирани или уклоњени пре уклањањазакључавањеи обавештавање запослених да су уређаји за закључавање уклоњени са извора енергије.
Време објаве: 03.12.2022.
