Предрадник за одржавање, још један радник на одржавању и два радника радили су на пројекту преуређења, али је у време инцидента само један радник био у просторији са жртвом.Колега са посла је истрчао ван собе за рендеровање и викнуо у помоћ.Није знао где се налази прекидач за укључивање/искључивање пужа.Био је на зиду отприлике 2 стопе (0,6 м) од сврдла, око 7 стопа (2,1 м) изнад пода, и био је у горњем или „укљученом“ положају.Други радник испред просторије за млевење је реаговао, ушао у просторију и искључио зидни прекидач за пуж.Један запослени је пријавио да је прекидач пужа коришћен давно, што указује да се зидни прекидач можда није уобичајено користио за искључивање и укључивање пужа.
Менаџер одржавања је закључао главни прекидач током демонтаже надземне опреме јер су запослени радили изнад пужа.Остали укључени радници очигледно нису применили посебне, додатне браве.Предрадник је напустио просторију за малтерисање да ради на другом пројекту у другом делу фабрике када је демонтажа завршена и након што је дао упутства радницима да очисте металне остатке.На изласку је скинуо браву и активирао главни прекидач за струјни круг који опслужује пуж, а који се налазио у суседној просторији.Предрадник није очекивао да ће неко бити у или близу сврдла, али није могао да види сврдло или посматра раднике у просторији за качење када је скинуо браву.Ако се ретко користи, прекидач на зиду пужа би био остављен у положају „укључено“, објашњавајући зашто је пуж почео када јеискључењеје уклоњен и прекидач затворен.
Није јасно како је жртва доспела до места уз сврдло где се заплела.Највероватније је ходао или се попео уз њен нагиб тражећи завртње и друге металне крхотине.У тренутку инцидента у том подручју није било мердевина.Пуж је био велик и брзо је повукао његове ноге нагоре, заплео и трауматично их пресекао обе на средини бутине.
Инцидент се догодио око 15.00 часова.Хитна медицинска помоћ је позвана и стигла је у року од 10 минута од инцидента, само 5 минута након пријема позива.Жртва је била будна и свесна свог окружења.Болничари су му дали кисеоник и покренули интравенску линију, жртва је брзо изгубила свест, престала да дише и изгубила је пулс.Проглашен је мртвим на лицу места 45 минута након инцидента.
Узрок смрти
Обдукција је описала узрок смрти као "хеморагични шок услед трауматске ампутације ногу".
Препоруке/Дискусија
Препорука #1: Опремалоцкоут/тагоутпроцедуре морају бити у потпуности спроведене, укључујући проверу радног простора како би се осигурало да су сви запослени безбедно постављени или уклоњени пре уклањањаискључењеи обавештавање запослених да су уређаји за закључавање уклоњени са извора енергије.
Време поста: 03.12.2022